fiche bilan SAP

FICHE BILAN - CIS VIRTUEL St Go56

RENSEIGNEMENTS INTERVENTION:
n° intervention:........................ date: ....................... heure de prise en charge:.....h.....
Nom du chef d'agrès: .................................. cisv de:.........................
présence: ISP: oui/non MSP: oui/non SMUR: oui/non IDE libéral: oui/non Med libéral: oui/non

IDENTITE VICTIME:
nom: ...................... prenom: ................... sexe: M-F
date de naissance:................... tél:.............................. famille prévenue: oui/non
adresse: .................................... commune: ....................
.................................................
..................................................

BILAN CIRCONSTANCIEL:
Cas médical: oui/non
Cas traumatique: oui/non
Accident de: ............................
Lieu d'intervention:
- domicile: oui/non
- lieu public: oui/non
- voie publique: oui/non
- lieu de travail: oui/non
Adresse de l'intervention:.........................................................................
SI AVP: ........................ seul/contre ............................
- victime: piéton / cyclomoteur / moto / VL / PL / bus / tracteur / train / autre
(précisez si femme enceinte)
Précisions:.............................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Malaise: oui / non
Agression: oui / non
Noyade: oui / non
Troubles du comportement: oui / non
Affections spécifiques: oui / non
Atteintes particulières: oui / non

Risque persistant: oui / non
Demande de renforts: ................................

BILAN D'URGENCE VITALE:
- hémorragie:
-( externe: oui / non
-( interne exteriorisée: oui / non
- inconscient: oui / non
- arret ventilatoire: oui/ non
- arret cardio respiratoire: oui / non

Conscience:
- PCI: oui / non durée: ............. ; intervalle: ..............
- désorienté: temps: oui / non ; espace: oui / non ; agité: oui / non ; somnolent: oui / non
- perte de motricité: MSG: oui / non ; MSD: oui / non ; MIG: oui / non ; MID: oui / non
- pupilles: normales / inégales

VENTILATION:
- fréquence: ............mvts/min
- Sp0₂: .................%
- respiration: normale: oui / non ; difficile: oui / non ; bruyante: oui / non ; superficielle: oui / non

POULS:
- carotidien / radial
- fréquence: ..........bats/ min
- régulier: oui / non
- bien frappé: oui / non
- PA:............/............ habituelle: ......./..........
- sueurs: oui / non ; cyanose: oui / non ; marbrures: oui / non ; paleurs: oui / non

BILAN COMPLEMENTAIRE:
- TYPE / LOCALISATION
- Douleur: ...........................................
- Plaie: ...............................................
- Brulure: ...........................................
- Hemorragie: .....................................
- Traumatisme: ...................................
- Deformation: .................................................
- Absence motricité: .........................................
- Absence sensibilité: ........................................

- Température: ........... °C
- Douleur: EVA: .........../10
- autres: ...............................................................

M.H.T.A:
- Maladie: oui / non
- Hospitalisation: oui / non
- Traitement: oui / non
- Allergie: oui / non

.........................................................
.........................................................

Gestes effectués:
- claques omoplates: oui / non
- heimlich ou comp. sternale: oui / non
- aspiration mucosités: oui / non
- LVA O₂: ............L/min
- Comp. manuelle: oui / non
- pansement compressif: oui / non
- garrot: oui / non ; heure: ........h.........
- PLS: oui / non
- Canule de Guédel: oui / non
- RCP + DSA: oui / non ; chocs: X.......
- Collier cervical: oui / non
- ACT/ plan dur/ KED: oui / non
- immobilisations: oui / non
- insufflations: oui / non ; ......L/min
- brulstop: oui / non
- demi assis: oui / non
- jambes surélevées: oui / non
- autres: .................................................

Surveillance:
- FV: ...................
- SpO₂: .........................
- FC: .........................
- PA: ..........................

Devenir de la Victime:
- fin de prise en charge: le ...../...../...... à .....h.....
- Transport CH: .........................
- refus de transport: oui / non
- laissée sur place: oui / non
- prise en charge par : ...........................
- décédée: oui / non

OBSERVATIONS:
.............................................................................................................................................

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